Dr Romain Schockmel

Chirurgie endovasculaire

Définition et principes généraux de la chirurgie endovasculaire

La chirurgie endovasculaire est une spécialité de la chirurgie qui consiste à diagnostiquer et traiter différentes pathologies vasculaires en utilisant l’intérieur des vaisseaux sanguins comme voie d’accès. Le terme « endo-vasculaire » signifie littéralement « à l’intérieur du vaisseau ». Contrairement à la chirurgie vasculaire classique, qui nécessite souvent des incisions importantes pour atteindre les artères ou les veines, la chirurgie endovasculaire repose sur des techniques mini-invasives utilisant de petites ponctions cutanées, généralement situées au niveau de l’aine, du bras ou parfois du poignet.

Cette technique s’est développée grâce aux progrès de l’imagerie médicale, notamment l’angiographie, qui permet de visualiser en temps réel les vaisseaux sanguins. En injectant un produit de contraste dans le système vasculaire, le chirurgien peut guider des instruments très fins – cathéters, guides métalliques, ballonnets, stents – à travers les artères ou les veines jusqu’à l’endroit précis nécessitant un traitement.

La chirurgie endovasculaire transforme ainsi la prise en charge des maladies vasculaires en offrant une alternative moins traumatisante, avec des suites opératoires plus simples et un rétablissement plus rapide. Elle est aujourd’hui utilisée en chirurgie vasculaire, en cardiologie interventionnelle, en neuroradiologie, mais aussi en radiologie interventionnelle générale.

Principes techniques

La procédure endovasculaire débute toujours par une ponction percutanée, réalisée sous anesthésie locale ou générale. Cette ponction permet d’introduire une gaine vasculaire à l’intérieur du vaisseau. À travers cette gaine, le chirurgien peut faire progresser des cathéters souples et très fins, dirigés grâce à un guide métallique. L’ensemble du geste s'effectue à l’aide d’un contrôle radiologique continu permettant une précision millimétrique.

Les principales techniques endovasculaires comprennent :

1. L’angioplastie : dilatation d’un segment artériel rétréci (sténose) grâce à un ballon gonflé sous haute pression.
2. La pose de stent : mise en place d’un petit tube métallique expansible qui maintient l’artère ouverte.
3. L’endoprothèse (stent-graft) : dispositif recouvert de tissu destiné à exclure un anévrisme de la circulation.
4. L’embolisation : occlusion volontaire d’un vaisseau anormal (malformation artérioveineuse, anévrisme, hémorragie) à l’aide de coils, colle biologique, particules ou autres agents occlusifs.
5. Les thrombectomies et thrombolyses : extraction mécanique ou dissolution chimique d’un caillot.

Chaque technique nécessite une instrumentation adaptée et une grande maîtrise de l’anatomie vasculaire.

Indications principales

La chirurgie endovasculaire couvre un spectre large de pathologies :

1. Maladies artérielles

• Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) : traitement des sténoses et occlusions artérielles par angioplastie et stents.
• Anévrisme de l’aorte abdominale ou thoracique : exclusion par endoprothèse, évitant une laparotomie ou thoracotomie.
• Sténose des artères rénales : angioplastie et stenting pour restaurer un flux adéquat.
• Pathologie carotidienne : stenting carotidien comme alternative à l’endartériectomie.

2. Pathologies veineuses

• Syndrome de May-Thurner : stenting veineux iliaque.
• Occlusions veineuses chroniques : recanalisation et angioplastie.
• Embolies pulmonaires massives : certaines unités utilisent la thrombectomie mécanique endovasculaire.

3. Pathologies neurovasculaires

Réalisées principalement par les neuroradiologues :

• Embolisation d’anévrismes intracrâniens.
• Traitement endovasculaire des AVC ischémiques (thrombectomie).
• Embolisation de malformations artérioveineuses.

4. Contrôle hémorragique

L’embolisation est particulièrement utile pour stopper une hémorragie active d’origine traumatique, digestive, obstétricale ou tumorale.

Avantages par rapport à la chirurgie ouverte

Le caractère mini-invasif est le principal avantage :

• Incisions de quelques millimètres seulement
• Moins de douleur post-opératoire
• Diminution du risque d’infection
• Moins de perte sanguine
• Hospitalisation plus courte
• Retour plus rapide aux activités habituelles

Pour certains patients fragiles ou poly-pathologiques, la chirurgie endovasculaire représente même la seule option thérapeutique envisageable.

Cependant, elle n’est pas dénuée de limites : calcifications très importantes, anatomies complexes, ou complications techniques peuvent nécessiter une conversion en chirurgie ouverte. Dans la majorité des cas, les deux approches sont complémentaires et coexistent dans la prise en charge moderne des maladies vasculaires.

Matériel et environnement opératoire

Les interventions endovasculaires sont réalisées dans des salles hybrides ou salles d’angiographie équipées de systèmes d’imagerie de haute performance permettant une visualisation continue en 2D ou 3D des vaisseaux.

 

Le matériel utilisé comprend :

• Guides métalliques de différents calibres et rigidités
• Cathéters diagnostiques et micro-cathéters
• Ballonnets d’angioplastie
• Stents auto-expansibles ou à ballon
• Endoprothèses aortiques
• Agents d’embolisation (coils, colle, particules)

La précision et la miniaturisation de ces dispositifs sont au cœur de la réussite des gestes endovasculaires.

Conclusion

La chirurgie endovasculaire représente aujourd’hui une révolution majeure dans la prise en charge des pathologies vasculaires. Grâce à une approche mini-invasive utilisant l’intérieur des vaisseaux comme voie d’accès, elle offre une alternative efficace et moins traumatisante à la chirurgie traditionnelle. Appuyée sur des technologies d’imagerie avancée et des dispositifs de plus en plus sophistiqués, elle permet d’intervenir avec précision dans presque toutes les régions du corps.
Qu’il s’agisse de revasculariser un membre, de traiter un anévrisme, d’arrêter une hémorragie ou de retirer un caillot, la chirurgie endovasculaire est devenue un pilier de la médecine moderne, conjuguant efficacité, sécurité et confort pour le patient